Anmeldung zur Corona Viertimpfung

Voraussetzung:

Menschen ab dem Alter von 70 Jahren
Bewohner und Betreute in Einrichtungen der Pflege
Personen mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf in Einrichtungen der Eingliederungshilfe
Menschen mit Immundefizienz ab dem Alter von 12 Jahren (5 – 12 Jahre durch Kinderarzt)
Tätige in medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen, insbesondere solche mit direktem Patienten- bzw. Bewohnerkontakt

Bei ≥70-Jährigen, Bewohnern und Betreuten in Einrichtungen der Pflege und bei immundefizienten Personen ist die 2. Auffrischimpfung frühestens 3 Monate nach der 1. Auffrischimpfung empfohlen und bei Tätigen in medizinischen Einrichtungen und Pflegeeinrichtungen frühestens 6 Monate nach der 1. Auffrischimpfung.
In begründeten Einzelfällen kann bei Letztgenannten die 2. Auffrischimpfung auch bereits nach frühestens 3 Monaten erwogen werden.

Name *

Vorname

Nachname

Email *

Telefon *

Geburtsdatum *

Datum der Dritt-Impfung *

Womit wurde die Dritt-Impfung durchgeführt? *

Ich wurde mit dem Impfstoff von Biontech geimpft.
Ich wurde mit dem Moderna Impfstoff geimpft.
Ich wurde mit Astra-Zeneca Impfstoff geimpft.

Wurde die Dritt-Impfung in unserer Praxis durchgeführt? *

ja
nein

Ich gehöre folgender Personengruppe an: *

70 Jahre oder älter
Bewohner einer Pflegeeinrichtung
Erhöhtes Risikofür einen schweren Krankheitsverlauf
Immundefizienz (ab dem Alter von 12 Jahren und frühestens 3 Monate nach der 3. Impfung)
Tätigkeit in medizinischen Einrichtungen oder Pflegeeinrichtungen mit Patientenkontakt (frühestens 6 Monate nach der 3. Impfung)

Ich bin bereits Patient in Ihrer Praxis *

ja
nein

Datenschutz *

Ja, ich habe die Datenschutzrichtlinien zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.

2022-02-20